防疫模範生跌一跤(蔡甫昌)

 

2020年台灣面對武漢肺炎首戰告捷全球矚目,一般歸納成功原因為:從SARS教訓習得因應策略、專業政府民間力量合作、積極邊境管控與個案旅遊史追蹤、防疫物資生產與分配之掌控、運用健保資訊系統對疑似個案精準篩檢與隔離。儘管守住了鑽石公主號磐石艦與部立桃園醫院等零星群聚感染事件,15個月無社區傳播的安適卻導致防疫行為鬆懈而缺口出現,也未針對疫情可能大爆發劇本來積極備戰。當2021五月未被攔截下之病例穿破防線進入社區時,防疫模範生的台灣突然跌一跤!

疫情肇始於染疫機師傳染給多名同事,導致機場諾富特飯店員工受感染,後續發宜蘭遊藝場、生蘆洲獅子會、萬華茶藝館等群聚案,經病毒基因定序證實皆有關連。然而防疫破功背後卻有許多因素值得深究,我們套用1990年Reason提出「瑞士奶酪理論(Swiss Cheese Model)」,想像每片起司是一種防疫策略,每片都存在不完美的洞孔;做好每種防疫措施便能減少感染風險,但只要這些洞孔存在就可能一朝被病原穿透而破功。臨床上檢討「醫療錯誤與傷害」為何發生也常用此比喻,許多小疏失湊巧地串連起來終於導致重大傷害。這次疫情爆發也非單獨原因所造成,試分析如下:

1.機師防疫隔離策略不足:2020年底發生紐籍機師染疫事件後指揮中心將機師居家防疫規定改為「7+7」(居家檢疫7天採檢陰性,再自主健康管理7天),3月12日後放寬為「5+9」。由於研究顯示機師因為防疫政策長期承受壓力而九成無法有正常生活,立委為機師爭取權益而促成4月15日起調整為「3+11」。4月20日到5月4日於是發生多起源自機師群聚感染事件,並有機師和空服員違反自主健康管理前往公共場所聚會造成進一步社區傳播。

2.防疫旅館管理及動線問題:4月30日有諾富特飯店員工確診,該飯店二館為政府核可之防疫旅館,一館7、8樓是華航公司員工防疫宿舍(非防疫旅館);然而飯店一館8樓卻有一般旅客與居家檢疫機組員混住,違反防疫旅館動線分流原則並導致傳播。

3.「14+7」無法保證框住全部染疫者:我國入境者隔離策略是「居家檢疫14天加自主健康管理7天」,因為病毒潛伏期可達14-21天。居家檢疫14天約可隔絕95%的病毒傳播,加上7天自主健康管理(避免與人群接觸、外出全程配戴外科口罩)估計應可擋住超過99%的病毒傳播。當2020年8月泰國本土已逾80天零確診時,病毒學家Yong Poovorawan亦提醒發生傳染的微小可能性可能來自境外。當病毒變異後傳染力增強,就算經過14+7天的居家檢疫與自主管理,每100人中仍可能有少於1人帶著病毒進入社區;當事人可能無症狀或輕症,卻仍可能傳播給抵抗力弱者(例如高齡者或免疫疾病患者)。當開放入境人數持續累積相當數量,漏網之魚便可能引爆社區感染。指揮中心發言人莊人祥副署長也曾提「極端潛伏期者」可能被漏掉

4.疫苗施打順位未先強調機師空服員防疫旅館人員優先:「醫事人員」及「國籍航空機組員」在COVID-19疫苗公費接種對象中分列第一及第三順位,但之前這兩群體之疫苗接種率都偏低,形成防疫陣線危險區。若將航空機組員及防疫旅館人員接種順位提到最高並輔以鼓勵或強制措施,應有提升防疫之功效。

5.變種病毒傳染性強突破原防堵策略:2020年下半年幾個國家開始出現病毒變異株,同年底英國返台班機出現第一起英國變異株感染案例。其傳染性或重症率較高,原來防堵策略可能被突破;因基因序列變異後對特定PCR檢測效力亦產生影響,可能導致較高之偽陰性,入境者之陰性證明可能因而較不準確。

6.民眾群聚增加且防疫行為鬆懈:許多確診者可能在5月15日前就被感染,而該期間有大型宗教活動及連續假期,如大甲鎮瀾宮媽祖繞境、白沙屯拱天宮媽祖進香、母親節連續假期…等,許多民眾群聚時沒有保持社交距離及戴口罩。

7.茶室文化社會烙印使疫調困難:北市萬華區是此次高風險傳播區,許多確診案例與「茶藝館」(又稱清茶館、老人茶室、阿公店、摸摸茶…)等風月場所之交際行為有關,相關行業長期在社會中處於較弱勢與邊緣角落,衛生機關對營業者與消費者資訊掌握不易,訪客也可能於疫調過程不願坦承,導致追蹤困難而形成破口。

8.疫苗接種率低:衛福部在2021年2月20日核予AZ疫苗緊急使用授權(EUA),然而因長時間無本土疫情,且AZ疫苗可能產生血栓之副作用讓醫護與民眾皆抱有疑慮,首批20萬劑疫苗施打進度緩慢,直到疫情爆發後才供不應求。

上述因素就像每片乳酪上的小孔洞,累積後防線被穿破並不令人意外。筆者認為這一天遲早是一定會來,因為「病毒會找到出路(virus will find its way)」,陳建仁前副總統也說「COVID-19病毒會不斷地尋找自己生命的出路,透過不斷地傳染、複製、突變,使得傳染力越來越強,輕症及無症狀感染者越來越多,因此讓感染者不容易警覺到自己已經得到感染,致使病毒散播的越快」。更何況,「犯錯是人性(to err is human)」、「人非聖賢孰能無過(even Homer nods)」,除非全面疫苗施打能在疫情爆發這天前完成,可惜功敗垂成差了數個月;然而如果台灣沒有疫情爆發,買到再多的疫苗恐怕百姓們也是猶豫卻步、等到過期報廢。

此波疫情明顯爆發以來不過約兩週,已經驟增五千多名病例及近四十位年長患者病逝,醫護人力與醫療體系處於滿載緊繃狀況,社會經濟飽受衝擊,民眾心理焦躁浮動。然而進入全國三級警戒以來,中央與地方政府、醫藥界、產業界與社區陸續採取各種對應措施並滾動調整,民眾們亦配合宣導深居簡出盼能阻斷病毒傳播。筆者看到檢驗量能與篩檢處所逐漸提升、法傳通報阻塞程序即時調整、照護分級與醫院專責開始分工、輕症解隔標準調整以利疏散、住院病床及病人同室規定放寬、催促已訂疫苗送抵國門、國產疫苗二期試驗接近尾聲…。雖然上半場近乎完美的防守遭突破後,在病人數與篩檢量激增下中央及地方防疫單位與醫院顯得有點措手不及,儘管目前挑戰仍然嚴峻,醫護同仁們持續焚膏繼晷,但在步伐不斷調整而解決策略執行發揮功效後,疫病災情應該會逐漸控制下來。

疫情爆發後戰場上的主將醫護同仁們可能是台灣最勤奮認真的一群人之一,而他們大部分是一生懸命堅守崗位到底,筆者常看著他們的奮戰精神就覺得沒有任何悲觀的理由。而這場全民戰役中每日冒著染疫與生命危險來維繫社會運轉的各行各業伙伴們更是我們可敬的神隊友(例如幫我們送餐送貨讓大家可居家上班上課顧小孩的宅配司機們…),而當前最怕是明知故犯不配合防疫措施的豬隊友。至於藉疫情發動攻擊、假消息、打擊士氣的政治操作者(所謂第五縱隊),是使戰役更艱難、比看不見的病毒更難纏,惟有要靠大家齊心防禦擊退、方能讓主將與三軍們專心對抗疫病。且盼下半場我們再次以冷靜、堅毅、理性、團結來驗證防疫模範生的實力。

(作者是台大醫學院醫學系教授、台大醫院醫研部主治醫師、衛福部嚴重特殊傳染性肺炎專家諮詢會委員)自由時報0528

Facebook Comments